+ 7(777) 238 55 65

г. Алматы, мкр. Мамыр-1, дом 3

Полиурия

1 мая 2020

Полиурия – это выделение мочи в объеме > 3 л/день; ее необходимо отличать от частого мочеиспускания, которое заключается в потребности мочиться много раз в течение дня или ночи, но с выделением нормального или сниженного суточного объема мочи. Каждый из симптомов может включать никтурию.

Патофизиология

Водный гомеостаз регулируется сложным механизмом баланса потребления воды (которое само по себе также регулируется комплексно), перфузии почек, клубочковой фильтрации и реабсорбции растворимых электролитов в трубочках и воды – в собирательной системе почек.

При увеличенном потреблении воды увеличивается объем циркулирующей крови и снижается осмолярность крови, уменьшая высвобождение АДГ (также известного как аргинин вазопрессин) из гипоталамо-гипофизарной системы. Так как АДГ стимулирует реабсорбцию воды в собирательных канальцах почек, уменьшение уровня АДГ увеличивает объем мочи, что позволяет вернуть к норме осмолярность крови.

Кроме того, высокие концентрации растворимых электролитов в канальцах почек вызывают пассивный осмотический диурез и таким образом увеличивают объем выделяемой мочи. Классическим примером такого процесса является индуцируемый глюкозой осмотический диурез при некомпенсированном сахарном диабете, когда высокие концентрации глюкозы в моче (> 250 мг/дл) превышают реабсорбционную способность канальцев, что приводит к высокой концентрации глюкозы в почечных канальцах; вода выходит в их просвет пассивно, обуславливая полиурию и глюкозурию.

Поэтому полиурия возникает при любом процессе, который включает:

Длительное повышение количества потребляемой воды (полидипсия)

Снижение секреции АДГ (центральный вариант несахарного диабета)

Снижение периферической чувствительности к АДГ (почечный вариант несахарного диабета)

Осмотический диурез

Этиология

Наиболее распространенной причиной полиурии у взрослых является

Прием диуретиков

Наиболее частой причиной полиурии  у взрослых и детей является:

Некомпенсированный сахарный диабет

  • При его отсутствии другими частыми причинами являются:
  • Первичная полидипсия
  • Центральный несахарный диабет
  • Почечный несахарный диабет

Некоторые причины полиурии

Причина Проявления Диагностический алгоритм*
Водный диурез†
Центральный несахарный диабет (частичный или полный)

Наследственным

Приобретенный (вследствие травмы, опухоли или других заболеваний)

Резкое или постепенно появление жажды и полиурии

Иногда следует после травмы, хирургического вмешательства на гипофизе, транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта или появляется в течение первых недель жизни

Лабораторные методы

Тест с водной депривацией и провокацией АДГ

Измерение уровня АДГ, если диагноз остается неясен

Почечный несахарный диабет

Амилоидоз

Прием лекарств (препараты лития, цидофовир, фоскарнет)

Гиперкальциемия (вследствие рака, гиперпаратиреоза, гранулематозных заболеваний)

Врожденные заболевания

Серповидноклеточная анемия

Синдром Шегрена

Постепенное появление жажды и полиурии у пациента с анамнезом приема препаратов лития по поводу биполярного аффективного расстройства или с гиперкальциемией, связанной с гиперпаратиреозом, или у ребенка, члены семьи которого пьют избыточное количество воды, с лежащим в основе паранеопластическим расстройством, или в течение первых нескольких лет жизни Лабораторные методы

Тест с водной депривацией и провокацией АДГ

Полидипсия

Первичная (поражение центра жажды гипоталамуса)

Психогенная

Женщины среднего возраста с признаками неврозоподобных состояний

Анамнез психического расстройства

Инфильтративные поражения гипоталамуса (обычно саркоидоз)

Лабораторные методы

Тест с водной депривацией и провокацией АДГ

Чрезмерное внутривенное введение гипотонического раствора Стационарные больные, получающие внутривенные инфузии

Возможен отек

Разрешение после прекращения или уменьшения объема инфузий
Использование диуретиков Начало приема диуретика в недавнее время по поводу перегрузки объемом жидкости (например, вследствие сердечной недостаточности или периферических отеков)

Больные, которые могут скрытно принимать диуретики для снижения веса (например, с расстройствами пищевого поведения или озабоченные своим весом, спортсмены, подростки)

Клиническая оценка
Адипсический несахарный диабет Полиурия без чрезмерной жажды

Иногда поражения в гипоталамической области, такие как герминома или краниофарингиома или недавнее восстановление передней соединительной артерии

Иногда гиперосмоляльность (например, 300–340 мосмоль/кг) и гипернатремия без чрезмерной жажды
Гестационный несахарный диабет (в результате увеличения метаболизма АДГ) Полидипсия (с чрезмерной жаждой) и полиурия, которые развиваются впервые в период 3-го триместра Несоответствие нормальных показателей Na плазмы (обычно уменьшается примерно на 5 мЭкв/л в конце беременности) осмоляльности мочи, которая ниже, чем осмоляльность плазмы

Разрешение на 2–3 неделе послеродового периода

Осмотический диурез†
Неконтролируемый сахарный диабет Жажда и полиурия у маленького ребенка или у тучного взрослого человека с семейным анамнезом сахарного диабета 2 типа Определение уровня глюкозы путем забора крови из пальца
Инфузии изотонических или гипертонических солевых растворов Стационарные больные, получающие внутривенные инфузии Лабораторные тесты (например, сбор мочи в течение 24 ч характеризует осмоляльность мочи [осмоляльность мочи × объем])

Прекращение или замедление темпа инфузии (для подтверждения исчезнования полиурии)

Введение смесей с высоким содержанием белка по назогастральному зонду Любой больной, получающий питание по назогастральному зонду Переход на смеси с низким содержанием белка (для подтверджения исчезновения полиурии)
Исчезнование обструкции мочевых путей Полурия после катетеризации мочевого пузыря у больного с инфравезикальной обструкцией Клиническая оценка
*У большинства больных требуется измерение осмолярности мочи и плазмы и сывороточного уровня натрия.
†Осмоляльность мочи обычно составляет менее 300 мосмоль/кг при водном диурезе и более 300 мосмоль/кг при осмотическом диурезе.
АДГ = антидиуретический гормон.

 

Анамнез

Сбор анамнеза настоящего заболевания должен включать получение информации об объеме потребляемой и выделяемой жидкости с целью дифференциальной диагностики полиурии от поллакиурии. Если присутствует полиурия, пациента необходимо спросить о возрасте, в котором она появилась, скорости появления (т.е. внезапном или постепенном появлении) и всех клинически значимых факторах, появившихся в недавнее время и могущих вызывать полиурию (например, внутривенные инфузии, питание по гастральному зонду, купирование обструкции мочевых путей, инсульт, травмы головы, хирургическое вмешательство). У пациентов необходимо спросить о степени жажды.

При обследовании органов и систем следует выявлять симптомы, указывающие на возможное причинное заболевание, включая сухость конъюнктивы и слизистой оболочки рта (синдром Шегрена), потерю веса и потливость в ночное время (рак).

При сборе медицинского анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, ассоциированные с полиурией, такие как сахарный диабет, психические расстройства, серповидно-клеточная анемия, саркоидоз, амилоидоз и гиперпаратиреоз. Следует выяснить наличие в семейном анамнезе случаев полиурии и чрезмерного употребления питьевой воды. При сборе лекарственного анамнеза следует отметить использование любых лекарственных препаратов, ассоциированных с почечным несахарным диабетом , и прием веществ, увеличивающих диурез (например, диуретиков, алкоголя, напитков с содержанием кофеина).

Объективное обследование

При общем осмотре следует отметить признаки ожирения (как фактора риска сахарного диабета 2 типа) и недоедания или кахексии, которая может указывать на первопричинный злокачественный опухолевый процесс или расстройство пищевого поведения со скрытым приемом диуретиков.

При осмотре головы и шеи необходимо отметить наличие сухости глаз или слизистых оболочек полости рта (синдром Шегрена). При осмотре кожи следует обращать внимание на любые гиперпигментированные или гипопигментированные очаги, язвы или подкожные узелки, которые могут указывать на саркоидоз. При полном неврологическом осмотре следует отметить наличие локальных неврологических дефицитов, которые могут указывать на инсульт, и оценить психический статус на предмет наличия признаков психического расстройства. Должна быть оценена степень обезвоживание и дегидратации. Конечности следует проверить на предмет отечности.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Внезнапное появление полиурии или ее появление в течение первых лет жизни
  • Ночная потливость, кашель и потеря веса, особенно когда имеется длительный анамнез курения
  • Нарушения психики

Интерпретация результатов

При сборе анамнеза часто удается отличить полиурию от поллакиурии, но в редких случаях может потребоваться суточный сбор сочи.

При клиническом осмотре можно заподозрить причину ( Некоторые причины полиурии), но обычно требуются лабораторные исследования. На несахарный диабет указывает наличие в анамнезе рака или хронического гранулематозного поражения (вследствие гиперкальциемии), использования некоторых лекарственных препаратов (лития, сидофовира, фоскарнета и фосфамида) и более редких заболеваний (например, серповидно-клеточной анемии, почечного амилоидоза, саркоидоза, синдрома Шегрена), при которых часто имеются более яркие и ранние проявления, чем полиурия.

Резкое появление полиурии в определенное время, а также склонность пациента пить холодную или ледяную воду, указывают на центральный несахарный диабет. Появление симптома в первые несколько лет жизни обычно связано с наследственными формами центрального или почечного несахарного диабета или декомпенсированным сахарным диабетом 1 типа. Полиурия вследствие осмотического диуреза предполагает наличие в анамнезе сахарного диабета. Психогенная полидипсия более часто встречается у больных с наличием психических расстройств (в основном биполярного аффективного расстройства или шизофрении) в анамнезе; реже она является одним из симптомов дебюта заболевания.

Обследование

Если увеличение количества выделяемой мочи подтверждено по данным анамнеза или количественным изменениям, необходимо определение содержания глюкозы в сыворотке или мочи для исключения декомпенсированного сахарного диабета.

Если отсутствует гипергликемия, требуются следующие исследования:

Биохимический анализ крови и мочи (уровень электролитов, кальция)

Определение осмоляльности сыворотки и мочи, иногда сывороточного уровня АДГ

Эти исследования нацелены на выявление гиперкальциемии, гипокалиемии (вследствие тайного приема диуретиков), а также гипер- и гипонатриемии

Гипернатриемия (уровень натрия > 142 мЭкв/л) указывает на избыточную потерю свободной воды вследствие центрального или почечного несахарного диабета.

Гипонатриемия (уровень натрия < 137 мЭкв/л) указывает на избыточное поступление свободной воды вследствие полидипсии.

Осмоляльность мочи обычно составляет < 300 мОсм/кг при водном диурезе и > 300 мосмоль/кг при осмотическом диурезе.

Если диагноз остается неясным, необходимо производить измерение уровня натрия в сыворотке и моче в ответ на тест с водной депривацией и провокацией экзогенным АДГ. Так как в результате исследования может развиться тяжелое обезвоживание, его следует производить только при условии постоянного врачебного наблюдения, обычно требуется госпитализация. Кроме того, следует наблюдать больных с подозрением на психогенную полидипсию с целью исключения тайного приема жидкости.

Различные протоколы могут быть использованы при тестировании с водной депривацией. Каждый протокол имеет некоторые ограничения. Как правило, тест начинают в утреннее время с взвешивания больного, забора крови из вены для определения концентрации электролитов в сыворотке и ее осмомоляльности, а также осмоляльности мочи. Каждый час больной мочится и измеряется осмомоляльность мочи. Обезвоживание продолжают до появления ортостатической гипотензии и постуральной тахикардии, уменьшения исходной массы тела на ≥5% и более или увеличения осмоляльности мочи > 30 мосмоль/кг в последовательно собранных образцах. Повторно определяют концентрацию электролитов в сыворотке и ее осмоляльность, и п/к вводят 5 единиц водного раствора вазопрессина. Мочу для исследования ее осмоляльности собирают в последний раз через час после инъекции и на этом проба заканчивается.

При нормальном ответе максимальная осмоляльность мочи достигается после обезвоживания (>700 мосмоль/кг) и осмоляльность не увеличивается более чем на 5% после инъекции вазопрессина.

При центральном несахарном диабете у больных наблюдается неспособность концентрации мочи до осмоляльности, превышающей осмоляльность плазмы, однако эта способность появляется после введения вазопрессина. Увеличение осмоляльности достигает 50–100% при центральном несахарном диабете и 15–45% при субклиническом центральном несахарном диабете.

При почечной форме несахарного диабета у больных наблюдается неспособность концентрации мочи до осмоляльности, превышающей осмоляльность плазмы, и эта неспособность сохраняется при введении вазопрессина. Иногда при субклиническом почечном несахарном диабете повышение осмоляльности мочи может достигать 45%, однако это повышение значительно ниже такового при субклиническом центральном несахарном диабете (обычно < 300 мосмоль/кг).

При психогенной полидипсии осмоляльность мочи составляет < 100 мосмоль/кг. Снижение потребления воды постепенно приведет к уменьшению диуреза, повышению осмоляльности плазмы и мочи и сывороточной концентрации натрия.

Измерение уровня свободного АДГ является наиболее прямым методом диагностики центрального несахарного диабета. Уровень в конце теста с водной депривацией (перед инъекцией вазопрессина) снижен при центральном несахарном диабете и соответственно повышен при почечном несахарном диабете. Тем не менее возможность определения уровня АДГ присутствует не повсеместно. Кроме того, тест с водной депривацией настолько точный, что прямое измерение уровня АДГ требуется редко. В случае измерения уровни АДГ должны быть проверены в начале теста с водной депривацией, когда пациент хорошо гидратирован; уровни АДГ должны возрастать по мере уменьшения внутрисосудистого объема.

Лечение

Лечение зависит от причины.

Ключевые моменты

Применение диуретиков и неконтролируемый сахарный диабет являются распространенными причинами полиурии.

При отсутствии сахарного диабета и использования диуретиков наиболее частыми причинами хронической полиурии являются первичная полидипсия, центральный и почечный несахарный диабет.

Гипернатриемия может указывать на центральный или почечный несахарный диабет.

Гипонатриемия является более характерной для полидипсии.

Резкое появление полиурии указывает на центральный несахарный диабет.

Тест с водной депривацией может быть информативным в диагностике, однако должен быть произведен только при условии тщательного наблюдения за больным.

 

+ 7(777) 238 55 65

г. Алматы, мкр. Мамыр-1, дом 3