+ 7(777) 238 55 65

г. Алматы, мкр. Мамыр-1, дом 3

Дизурия

1 мая 2020

Дизурия

Дизурия – болезненное или сопровождающееся дискомфортом, обычно с резью или жжением мочеиспускание. Некоторые заболевания вызывают острую боль в области мочевого пузыря или промежности. Дизурия является очень частым симптомом у женщин, но также может возникать у мужчин, встречается в любом возрасте.

Патофизиология

К дизурии приводит раздражение слизистой оболочки области мочепузырного треугольника или уретры. Воспаление или стриктура уретры вызывают дискомфорт в начале мочеиспускания и жжение в его процессе. Раздражение мочепузырного треугольника вызывает сокращения мочевого пузыря, приводящие к частым или болезненным позывам на мочеиспускания. Дизурия наиболее часто является следствием инфекции в нижних мочевыводящих путях, однако также может быть связана с инфекцией верхних отделов тракта. Уменьшение концентрационной способности почек является главной причиной частого мочеиспускания при инфекциях верхних мочевых путей.

Этиология

Дизурия обычно вызывается воспалением уретры или мочевого пузыря, хотя патологические процессы в промежности у женщин (например, при вульвовагините или инфекциях вирусом простого герпеса) могут обуславливать болезненность при попадании мочи в очаг поражения. Большинство случаев связаны с инфекцией, но иногда причиной могут быть неинфекционные воспалительные процессы .

В целом наиболее частыми причинами дизурии являются:

  • Цистит,простатит
  • Уретрит вследствие заболеваний, передающихся половым путем(ЗППП)

Некоторые причины дизурии

Причина

Проявления  

Диагностический алгоритм

  Инфекционные заболевания*
Цервицит Часто выделения из шеечного канала

Незащищенный половой акт в анамнезе

Лабораторные исследования на ЗППП
Цистит Обычно частое мочеиспускание и императивные позывы к мочеиспусканию

Иногда моча с кровью или с характерным запахом

Болезненность в проекции мочевого пузыря

Клиническая диагностика с использованием анализа мочи или без него, если нет настораживающих признаков
Орхоэпидидимит Болезненный, увеличенный придаток Клиническая оценка
Простатит Увеличенная, болезненная предстательная железа

Часто обструктивные симптомы в анамнезе

Клиническая оценка
Уретрит Обычно видимые выделения

Незащищенный половой акт в анамнезе

Лабораторные исследования на ЗППП
Вульвовагинит Выделения из влагалища

Эритема в области половых губ и входа во влагалище

Клиническое обследование, анализ и посев мочи для исключения ИМП

Необходимо рассмотреть возможность катетеризации для уменьшения риска бактериального загрязнения образца

   

Воспалительные заболевания

Контакт с раздражителем или аллергеном (например, спермицидом, лубрикантом, презервативом из латекса), инородные тела в мочевом пузыре, паразиты, камни, химиотерапия (циклофосфами) и облучение Внешнее воспаление

Анамнез болезни

Семейный анамнез

Клиническая оценка

Общий анализ мочи

Визуализация мочеполовой системы и органов таза

Интерстициальный цистит Хронический характер симптомов

Отсутствие других, более частых причин

Цистоскопия
Спондилоартропатии (например, реактивный артрит, синдром Бехчета) Желучно-кишечные и/или суставные симптомы в анамнезе

Иногда поражения кожи и слизистых

Клиническая оценка

Лабораторные исследования на ЗППП

 
  Другие нарушения
Атрофический вагинит Постменопаузальный (включая дефицит эстрогенов вследствие приема препаратов, хирургического лечения или радиации)

Часто диспареуния

Атрофия или эритема в области складок слизистой влагалища

Выделения из влагалища

Клиническая оценка
Опухоли (обычно рак мочевого пузыря, простаты или уретры) Продолжительные симптомы

Обычно гематурия без пиурии или воспаления

Цистоскопия, цитологическое исследование мочи

Возможная биопсия предстательной железы или биопсия мочевого пузыря

*Наиболее частые патогенные микроорганизмы включают бактерии, которые не передаются половым путем (в основном Escherichia coliStaphylococcus saphrophyticus, виды Enterococcus, виды Klebsiella и виды Proteus) и передаются половым путем (например, Neisseria gonorrhoeae,Chlamydia trachomatisUreaplasma urealyticumTrichomonas vaginalis, вирус простого герпеса).
  Настораживающими признаками являются лихорадка, боль или болезненность при пальпации в боковой области живота, недавнее инструментальное вмешательство на мочеполовом тракте в анамнезе, иммунодефицит пациента, повторяющиеся эпизоды нарушений функции, известные урологические нарушения и мужской пол.
ЗППП = заболевания, передаваемые половым путем.

 Обследование

Анамнез

Сбор анамнеза настоящего заболевания должен включать получение информации о длительности симптомов и том, наблюдались ли они в прошлом. Клинически значимые сопутствующие симптомы включают лихорадку, боль в пояснице, выделения из уретры или влагалища и ирритативные (частое мочеиспускание, императивные позывы) и обструктивные (прерывание струи мочи, подкапывание в конце мочеиспускания). У пациентов следует уточнять наличие примеси крови в моче, ее мутность или непрятного запаха, а также природы выделений (жидкие водянистые или густые гнойные). Клиницистам также следует спрашивать, занимались ли пациенты в последнее время незащищенным сексом, наносились ли раздражающие вещества на область промежности и производились ли урологические манипуляции (например, цистоскопия, катетеризация, хирургические вмешательства), а у женщин следует уточнять возможность беременности.

При осмотре органов и системы необходимо попытаться выявить возможные причины, включая боль в спине или сустава и раздражение конъюктивы (заболевания соединительной ткани) или желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея (реактивный артрит).

Сбор данных анамнеза жизни должен быть направлен на выявление перенесенных инфекций мочеполового тракта (в том числе в детском возрасте) и любую известную патологию мочевыводящих путей, включая мочекаменную болезнь в анамнезе. Как и при любом заболевании с потенциально инфекционной этиологией, важно выявление в анамнезе иммунодефицита (в том числе ВИЧ/СПИД) или факта недавнего пребывания в стационаре.

Объективное обследование

Осмотр начинается с оценки основных показателей функционирования организма, в особенности с определения наличия лихорадки.

Кожные покровы, слизистые и область суставов осматривают на предмет симптомов, которые могут свидетельствовать о реактивном артрите (например, конъюнктивит, язвы на слизистой оболочке ротовой полости, везикулярные или корковые очаги на ладонях, подошвах и вокруг ногтей, болезненность суставов). Перкутируют область поясницы и болезненность в проекции почек. Живот пальпируют на предмет болезненности над областью мочевого пузыря.

У женщин также необходимо производить осмотр области малого таза для выявления воспалительного процесса, патологических образований и влагалищных или шеечных выделений ( Цервицит). При этом же, а не повторном осмотре необходимо получить мазки и соскобы для диагностики ЗППП.

У мужчин необходимо производить осмотр наружных половых органов для выявления поражения полового члена и выделений из уретры, необходимо исследовать область под крайней плотью. Яичко и придаток яичка пальпируют для определения болезненности или отека. Ректальное исследование проводят для пальпации простаты и определения ее размера, консистенции и болезненности.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Лихорадка
  • Боль или болезненность в поясничной области
  • Недавнее инструментальное вмешательство
  • Пациент с ослабленным иммунитетом
  • Рецидивные эпизоды инфекции (включая частые рецидивы в детстве)
  • Известные урологические заболевания
  • Мужской пол

Интерпретация результатов

Некоторые данные могут быть высокопатогномоничными . У молодых здоровых женщин с дизурией и выраженными симптомами раздражения мочевого пузыря наиболее вероятной причиной является цистит. Видимые выделения из уретры или шейки матки позволяют предположить ЗППП. Густые гнойные выделения обычно свидетельствуют о гонококковой эпитологии; жидкие или водянистые – о негонококковой. Кольпит и язвенные поражения при инфекции вирусов простого герпеса обычно легко определяются при осмотре. У мужчин выраженная болезненность предстательной железы позволяет заподозрить простату, а болезненность и отек придатка может указывать на эпидидимит. Другие находки также могут быть информативными, но диагностически не значимыми; например, у женщин с признаками вульвовагинита может попутно иметь место инфекция мочевых путей или другая причина дизурии. Диагноз инфекции мочевыводящих путей на основе симптомов является менее точным у пожилых людей.

Симптомы, указывающие на инфекцию, более грозны у больных с настораживающими признаками. Лихорадка, боль в поясничной области или сочетания обоих позволяют предположить сопутствующий пиелонефрит. История частых рецидивов ИМП должна наводить на мысль о первичных анатомических аномалиях или нарушении иммунитета. Инфекции после пребывания в стационаре или инструментальных исследований могут указывать на атипичного или резистентного инфекционного агента.

Обследование

Общепринятого подхода не существует. Многие клиницисты эмпирически применяют антибиотики при цистите без какой-либо лабораторной диагностики (иногда даже без анализа мочи) у молодых здоровых женщин с клинической картиной дизурии, поллакиурии, императивными позывами и отсутствием настораживающих признаков. Другие врачи обследуют всех с забором свежесобранной средней порции мочи на общий анализ и посев. Некоторые врачи откладывают посев, если исследование с использованием погружных реактивов не выявляет лейкоцитов. У женщин детородного возраста проводится тест на беременность (ИМП во время беременности опасны, т.к. они могут увеличивать вероятность преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек). Выделения из влагалища оправдывают забор мазка. Многие клииницисты у всех больных производят забор цервикального (у женщин) и уретрального (у мужчин) отделяемого для диагностики ЗППП (посев на гонококкии и хламидии или ПЦР), потому что у многих инфицированных больных не наблюдается типичной клинической картины.

Обнаружение более > 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в 1 мл позволяет предположить инфекцию. У больных с наличием симптоматики, иногда даже такие низкие титры, как 102 или 103 КОЕ/мл, указывают на ИМП. Лейкоцитурия, определяемая в общем анализе мочи у больных со стерильными посевами, является неспецифической находкой и может наблюдаться при ЗППП, вульвовагините, простатите, туберкулезе, опухоли, интерстициальном нефрите или других причинных заболеваниях. Эритроцитурия, определяемая в анализе мочи без лейкоцитурии и при стериальном посеве, может быть вызвана раком, камнями мочевых путей, инородными телами, гломерулярной патологией или недавними инструментальными манипуляциями в мочевых путях.

Цистоскопия и визуализации мочевых путей могут быть показаны для диагностики обструкции, анатомических аномалий, рака или другой патологии у больных, которые не отвечают на антибактериальную терапию, а также пациентов с рецидивирующими симптомами или невоспалительной гематурией. Возможность ректовезикального свища следует рассматривать у мужчин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (нижних частей) или у пациентов с полимикробными инфекциями. Беременные женщины, мужчины, пожилые пациенты и больные с длительной или рецидивирующей дизурией требуют более пристального внимания и более тщательного обследования.

Лечение

Лечение ориентировано на устранение причины заболевания. Многие врачи не лечат дизурию у женщин без настораживающих признаков, если на основании осмотра или анализа мочи причина не выявляется. Если решают проводить лечение,согласно выявленному возбудителю. Осложненные инфекции мочевыводящих путей требуют лечения в течение 10–14 дней с применением антибиотика, который эффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, в особенности Escherichia coli.

 

 

+ 7(777) 238 55 65

г. Алматы, мкр. Мамыр-1, дом 3