© Коллектив авторов, 2015

Г. Хайрли1 , Е. Жиенбаев1,2, Ш. Абдугалимов2, У. Балпуков1,2, Е. Айнаев1,2, А. Гаипов3,  

Гигантский камень мочеточника: Наблюдение из практики и обзор литературы

 

1Кафедра урологии и андрологии, медицинского университета Астана, 2урологическое отделение, городской больницы №1 г. Астана, 3отделение экстракорпоральной гемокоррекции Национального научного медицинского центра, Астана, Казахстан

Автор для связи: Уланбек Балпуков. Кафедра урологии и андрологии, Городская больница N1, проспект Кошкарбаева д 66, почтовый индекс 010000, г.Астана, Казахстан. Teл.; +7 (7172) 23 16 01, Fax: +7 (7172) 97-16-66, E-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Конфликт интересов: отсутствует.

В статье представлено описание клинического наблюдения. Пациентка Ш.Г. 68 лет с гигантским конкрементом, достигающим в длину 12 см, локализовавшимся на уровне средней – нижней трети правого мочеточника. Выполнены уретеролитотомия справа, дренирование правой почки путем установки DJ-стента; послеоперационный период без особенностей. Особенностью данного наблюдения является то, что у пациентки не было выявлено признаков нарушения пассажа мочи по мочевым путям и каких-либо метаболических нарушений, которые могли бы послужить причиной образования гигантского камня мочеточника.

К л ю ч е в ы е    с л о в а: гигантский камень мочеточника, уролитиаз, уретеролитотомия.

A 28-year old man presented with left flank pain and dysuria. Plain abdominal film and computed tomography showed a left giant ureteral stone measuring 11.5 cm causing ureteral obstruction and other stones 2.5 cm in size in the lower pole of ipsilateral kidney and 7 mm in size in distal part of right ureter. A left ureterolithotomy was performed and then a double J stent was inserted into the ureter. The patient was discharged from the hospital 4 days postoperatively with no complications. Stone analysis was consistent with magnesium ammonium phosphate and calcium oxalate. Underlying anatomic or metabolic abnormalities were not detected. One month after surgery, right ureteral stone passed spontaneously, left renal stone moved to distal ureter, and it was removed by ureterolithotomy. Control intravenous urography and cystography demonstrated unobstructed bilateral ureter and the absence of vesicoureteral reflux.

Введение. Как правило, камни мочеточника не превышают 2 см. Вследствие развития почечной колики при миграции конкремента из полостной системы почки в мочеточник, конкременты мочеточника обнаруживаются при обращении за медицинской помощью [1, 2]. Случаи бессимптомного медленного роста камня мочеточника с появлением клинических симптомов по достижении камнем гигантских размеров исключительно редки. Так, в литературе описан конкремент мочеточника, который достиг в длину 10 см и весил более 50 гр [3].

Представляем собственное клиническое наблюдение.

П а ц и е н т к а Ш.Г. 68 лет поступила с приступом почечной колики справа и дизурическими явлениями. Из анамнеза известно, что на протяжении 5 лет она периодически испытывала дискомфорт в поясничной области справа. При физикальном обследовании отмечалась болезненность в проекции правой почки. По результатам микроскопического исследования мочи выявлены лейкоцитурия и протеинурия. Культуральное исследование мочи выявило E. coli, чувствительную к цефуроксиму. Предоперационно был проведен курс антибактериальной терапии. В ходе обследования признаков почечной недостаточности и изменений биохимических показателей крови отмечено не было. На обзорной и экскреторной урограммах в проекции средней и нижней трети правого мочеточника определялась тень конкремента, достигающего в длину 12 см и являющегося причиной гидронефроза справа. Также на урограммах визуализировались внутриматочные спирали. При УЗИ определялись уретерогидронефроз справа и большая гиперэхогенная струтура в проекции средней и нижней части мочеточника. На компьютерной томограмме был виден гигантский камень правого мочеточника, достигающий в длину 12 см и вызывающий обструкцию. (рис. 1).

Пациентка была прооперирована, камень мочеточника удален посредством уретеролитотомии справа (рис. 2). Длина конкремента составила 12 см. Масса конкремента 83 гр. Состав конкремента: смешанный кальция оксалат и фосфат. Вследствие наличия хронического воспалительного процесса в стенке мочеточника в него установлен DJ-стент. Послеоперационный период без особенностей; пациентка выписана из стационара на 5-е сутки после операции. После удаления стента мочеточника на 4 неделе послеоперационного периода, была выполнена экскреторная урография с нисходящей цистографией для оценки функциональной способности почки и пассажа контрастного вещества по мочеточнику; никаких нарушений уродинамики выявлено не было.

Как правило, образование гигантских камней мочеточника связано с наличием метаболических нарушений или мегауретера, однако описаны редкие случаи бессимптомного образования гигантских камней в просвете мочеточника. Среди причин образования подобных камней указываются туберкулез мочевой системы [5], полип мочеточника [6] и уретероцеле [7], представлены случаи образования камней большого размера без аномалий развития органов мочевой системы и метаболических нарушений [8]. Общепринятые методы лечения камней мочеточника, такие как уретероскопия и ударно-волновая литотрипсия, при гигантских камнях мочеточника не применимы. Для удаления гигантского камня мочеточника в случае сохранности почечной функции показано проведение открытой уретеролитотомии [9, 10]. Однако гигантские камни встречаются крайне редко. В доступной нам литературе было найдено описание 13 наблюдений образования гигантских камней мочеточника (см. таблицу). Возраст пациентов варьировал от 12 до 64 лет. В 9 из 13 наблюдений гигантские камни мочеточника были обнаружены у лиц мужского пола [1–4, 6–8, 10, 11]. В 4 из 13 наблюдений гигантские конкременты обнаружены у лиц женского пола [5,12,13,14] Сообщается, что у 9 пациентов большие мочеточниковые камни сформировались в результате уродинамических или метаболических нарушений [1, 3–8, 10, 12], и в остальных 4 наблюдениях не обнаружено метаболических и уродинамических нарушений. В представленном нами клиническом наблюдении также не было выявлено признаков нарушения пассажа мочи по мочевым путям и каких-либо метаболических нарушений. О наибольшем из когда-либо описанных камней мочеточника сообщили S. Sharma и соавт. [11], длина камня составляла 13 см, ширина — 8 cм, масса — 202 г. В 5 наблюдениях камни образовались в правом мочеточнике [4–6, 10, 13], в 8 — в клинических наблюдениях конкременты обнаружены в левом мочеточнике [1–3, 7, 8, 11, 12, 14]. У всех пациентов были описаны боли в поясничной области на стороне расположения камня, но только в 2 наблюдениях пациенты имели дизурические симптомы [7, 8], в 1 случае образование большого камня сопровождалось почечной недостаточностью на стороне поражения [5]. В нашем наблюдении пациентка страдала от болей в поясничной области на стороне поражения и имела дизурические симптомы. Сохранность почечной функции — одна из причин достижения камнем гигантских размеров без выраженных симптомов. Во всех описанных наблюдениях имелся уретерогидронефроз, однако нефроуретерэктомия была произведена только в 5 случаях вследствие афункциональности почек [2–4, 7, 14]. В остальных 8 наблюдениях методом выбора стала уретеролитотомия [1, 5–6, 8, 10–13]. У нашей пациентки была произведена уретеролитотомия с установкой стента в правый мочеточник. Ни в одном из описанных наблюдений не было отмечено развития каких-либо осложнений. Во многих клинических наблюдениях камни имели смешанное химическое строение с содержанием солей кальция и фосфата.

Заключение. Формирование гигантского камня мочеточника — редкое клиническое наблюдение, которое обычно возникает в результате нарушений уродинамики, таких как мегауретер и уретероцеле. Камни состоят из различных солей, но обычно они смешанного состава. Одними из важных условий образования гигантского камня мочеточника является отсутствие выраженных клинических симптомов и нормальная функция почки в течение длительного периода времени. В нашем клиническом наблюдении имело место отсутствие обструкции правого мочеточника и сохранность почечной функции, а также отсутствие клинических симптомов в течение длительного периода времени, способствовали образованию гигантского камня мочеточника.    

Автор

Возраст, пол пациента

Локализация камня

Клинические симптомы

Размер и масса камня

Сопутствующие урологические факторы

Обструктивная нефропатия / почечная недостаточность

Метод лечения

Состав камня

Colomb J. и соавт. [7]

43 года, мужчина

ЛМ

Боли в пояснице слева, дизурия

5×14 cм

Ортотопическое уретероцеле

НП / нет

НУ

Оксалат кальция

Terai A. и соавт. [6]

37 лет, мужчина

ПМ

Боли в правой подвздошной области

4×3×3 cм,

15 г

Доброкачественный полип уретры

УГ / нет

ОУ

Оксалат кальция

Sabnis R. и соавт. [3]

58 лет, мужчина

ЛМ

Лихорадка, боли в поясничной области слева в течение 15 дней

13 cм в длину, 90 г

Камень левой почки

НП / нет

НУ

Кальция оксалат и фосфат

Metin A. и соавт. [5]

64 года, женщина

ПМ

Боли в поясничной области справа, анурия 3 дня

2×18 cм,

26,9 г

Туберкулез мочевой системы, сморщенная левая почка с камнем

УГ / да

ОУ

Веввелит и струвит

Kim H. и соавт. [13]

55 - лет женщина

ПМ

Боли в пояснице справа, слабость, тошнота, отсутствие аппетита

11×2×1.5 cм , 45 гр

-

УГ / нет

ОУ

магний, аммоний, кальций и апатит карбоната

Dominici A. и соавт. [12]

65-лет женщина

ЛМ

Лихорадка, учащенное мочеиспускание, тошнота, боли в левой половине поясничной области в течение 10 дней

10.5 cм в диаметре вес 85 гр

Удвоение почки слева и уретероцеле

УГ/ нет

ОУ с двойным уретеронеоцистоанастомозом слева

Кальция оксалат (75%) и фосфат (25%)

Delakas D. и соавт. [14]

20 лет, женщина

ЛМ

Внезапно возникшие боли в животе в течение 4 ч

12 cм

-

НП / нет

НУ

-

Eroglu M. и соавт. [10]

36 лет, мужчина

ПМ

Боли в поясничной области справа

9.6 cм, 65 гр

«yo-yo phenomenon»,  возникший вследствие неполного удвоения правой почки с образованием  камня размером 2 см в верхней нефункционирующей половине почки

УГ / нет

ОУ и резекция почки

Магнезия аммония фосфат  и оксалат кальция

Kara C. и соавт. [2]

26 лет, мужчина

ЛМ

Боли в поясничной области слева

 9 cm в длину и вес 71 гр

-

НП/нет

НУ

Кальция оксалат и фосфат

Rauf A. и соавт. [4]

12 лет, мальчик

 

ПМ

Острая задержка мочи, лихорадка 

9,5 cм, 52 г

Острая задержка мочи вследствие камней мочевого пузыря

УГ / нет

НУ и ЦЛ

-

Sharma S. и соавт. [11]

42 года, мужчина

ЛМ

Острая боль в поясничной области слева

13 × 8 cм, 202 г

-

УГ / нет

ОУ

93% кальция оксалат  и 7% дегидрат мочевой кислоты 

Jeong Y. и соавт. [1]

43 года, мужчина

ЛМ

Длительная боль в поясничной области слева

6,2 × 2,2 cм

Сморщенная правая почка

УГ / нет

ЛУ

Композит кальция апатита

Selcuk S. и соавт. [8]

28 лет, мужчина

ЛМ

Боли в поясничной области слева и дизурия

11,5 cм

Камень размером 7 мм в дистальной части правого мочеточника

УГ / нет

ОУ

Магнезий-аммоний фосфат (75%) и оксалат кальция (25%)

 

 

П р и м е ч а н и е. ЛМ — левый мочеточник, ПМ — правый мочеточник, ОУ — открытая уретеролитотомия, ЛУ — лапароскопическая уретеролитотомия, НУ –нефроуретерэктомия , ЦЛ – цистолитотомия, НП- нефункционирующая почка, УГ — уретерогидронефроз.

 

Рисунки

Рис. 1. Компьютерно-томографическое трехмерное изображение (а) и  обзорная урограмма (б).

Рис. 2. Удаленный гигантский камень мочеточника.

Литература

1.         Jeong Y, Park J, Kim H, Kim Y, Kim M. Giant ureteral stone in a patient with a single functioning kidney: a case report. Clinical nephrology. 2011;75(6):547-9.

2.         Kara C, Bayindir M, Bozkurt OF. Giant ureteral stone: case report. The New Journal of Urology. 2008;4:45-8.

3.         Sabnis RB, Desai RM, Bradoo AM, Punekar SV, Bapat SD. Giant ureteral stone. J Urol. 1992;148(3):861-2.

4.         Rauf A, Rauf H. Giant ureteric stone: case report. . Nishtar Medical Journal. 2010;2:64–6.

5.         Metin A, Bulut O, Atahan O, Kayigil O. Giant ureteral calculus due to tuberculosis. Int Urol Nephrol. 1993;25(6):543-5.

6.         Terai A, Terachi T, Yoshida S. Prolapsed benign polyp of ureter associated with giant ureteral calculus. Hinyokika Kiyo. 1989;35(5):871-3.

7.         Golomb J, Korczak D, Lindner A. Giant obstructing calculus in the distal ureter secondary to obstruction by a ureterocele. Urol Radiol. 1987;9(3):168-70.

8.         Selcuk S, Berkan R, Ekrem OA. Giant Ureteral Stone without Underlying Anatomic or Metabolic Abnormalities: A Case Report. Case Rep Med. 2013;2013:1-3.

9.         Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol. 1997;158(5):1915-21.

10.       Eroglu M, Unsal A, Cimentepe E, Bakirtas H. Giant ureteral stone associated with partial ureteral duplication. Int Urol Nephrol. 2003;35(4):485-7.

11.       Sharma S, Pawar DS, Singh SK. The world's heaviest ureteric calculus? Indian J Surg. 2010;72(Suppl 1):367-8.

12.       Dominici A, Travaglini F, Maleci M, di Cello V, Rizzo M. Giant stone in a complete duplex ureter with ureterocele. A case report. Urol Int. 2003;71(3):336-7.

13.       Kim HW, Kim KD, Moon YT, Kim SC. A giant ureteral stone. J Korean Med Sci. 1995;10(1):48-50.

14.       Delakas D, Daskalopoulos G, Karyotis I, Metaxari M, Cranidis A. Giant ureteral stone in association with primary megaureter presenting as an acute abdomen. Eur J Radiol. 2002;41(2):170-2.

 

Поступила 28.06.15